7 – “Interessenkonflikte”

 

„Impfen Pro & Contra:
Das Handbuch für die individuelle Impfentscheidung“ von Dr. Martin Hirte
Eine Analyse

 

Siebter Teil -“Interessenkonflikte”

 

In diesen beiden Kapiteln versucht Hirte darzulegen, dass den Institutionen, die über Wirksamkeit und Sicherheit von Impfstoffen wachen, nicht zu trauen ist. Er begründet das mit Interessenkonflikten. Interessenkonflikte sind nicht nur in der Medizin relevant. Darum sollten überall, wo es wichtig ist, Interessenkonflikte offengelegt werden. In der Regel sind finanzielle Interessen gemeint. Wenn z. B. jemand Forschungsgelder, Reisekosten oder Vortragshonorare von einem Unternehmen erhält, über dessen Produkt er oder sie urteilt. Aus Gründen, die später in diesem Text deutlich werden, zitiere ich die Definition aus der Wikipedia, um zwei Punkte deutlich zu machen:

„Die häufig verwendete Definition des Interessenkonflikts geht zurück auf Dennis F. Thompson und wurde von diesem 1993 im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

„A conflict of interest is a set of conditions in which professional judgment concerning a primary interest (such as a patient’s welfare or the validity of research) tends to be unduly influenced by a secondary interest (such as financial gain).“

– Dennis F. Thompson

Wesentlich an der Definition ist, dass der Interessenkonflikt besteht, wenn das Risiko der Beeinflussung besteht und nicht erst, wenn eine solche Beeinflussung tatsächlich auch stattgefunden hat. Sekundäre Interessen müssen dabei nicht materieller oder speziell finanzieller Art sein, sie können auch nicht materieller Art sein. Beispiele dafür sind der Wunsch, Freunde zu unterstützen oder das Streben nach Anerkennung.“

Hirte schätzt in diesem Kapitel jeden Interessenkonflikt so ein, als ergebe sich daraus beinahe zwingend eine relevante Beeinflussung des Urteils der betreffenden ForscherInnen.

Die Deutsche Impfkommission STIKO

Hirte stellt die Aufgabe der STIKO kurz vor. Eine Aussage in dieser Darstellung fällt auf:

„Welche geballten finanziellen Interessen auf das öffentliche Impfwesen einwirken, zeigt die Tatsache, dass Impfstoffe durch die erweiterten Impfempfehlungen der letzten Jahre zur umsatzstärksten Präparategruppe auf dem deutschen Arzneimittelmarkt geworden sind.“ (Seite 26)

Wenn man sich etwas mit dem Bereich Impfungen beschäftigt, ist diese Aussage bereits auf den ersten Blick merkwürdig. Es werden nämlich im Verhältnis zu anderen Bereichen nicht viele Forschungsgelder von Unternehmen in Impfstoffentwicklung gesteckt. Es gab Zeiten, da mussten politisch Bedingungen geschaffen werden, damit die Unternehmen überhaupt noch Impfstoffe herstellen. Das bedeutet nicht, dass Unternehmen nicht die Gelegenheit nutzen, Profit zu machen. Das meiste Geld fließt jedoch in die Entwicklung von Präparaten für chronische Erkrankungen, denn damit wird der meiste Gewinn erzielt. Impfstoffe standen – was den Umsatz betrifft – im Jahr 2014 auf Platz zehn der Ausgaben für Arzneimittel (Gesetzliche Versicherung, Originalpräparate) und tauchen bei Generika gar nicht auf (1). GlaxoSmithKline hat 2014 den Ausbau der Impfstoffherstellung gestoppt, weil es sich immer weniger lohnte. Immer wieder kommt es zu Engpässen bei Impfstoffen, weil es nur wenige Hersteller gibt und sich die Entwicklung von Generika ebenfalls nicht lohnt. Wir müssen uns zwar keine Sorgen um das Wohl der Pharmaindustrie machen, eher schon um unsere Versorgung mit Impfstoffen. Das wäre nicht das erste Mal in der Geschichte (2).

Einen Hinweis auf den Einfluss der STIKO auf den Impfstoffmarkt bietet der Vergleich zwischen privaten und gesetzlichen Versicherungen aus dem Jahr 2017 (Angaben laut Bundesverband der Arzneimittelhersteller). Dabei ist wichtig zu wissen, dass gesetzliche Kassen Kosten für Interventionen i.d.R. nur übernehmen, die wissenschaftlich belegt sind. Darüber entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA). Empfehlungen der STIKO gelten als Verpflichtung für die gesetzlichen Kassen, die Kosten zu übernehmen. Private Krankenkassen übernehmen für viele Interventionen Kosten großzügiger und sind oft weniger streng bei der wissenschaftlichen Bewertung von Interventionen. Bei den Gesetzlichen Kassen nahmen Impfstoffe im Jahr 2017 den 10. Platz ein. Bei den privaten Kassen den 5. Platz. Das könnte ein Hinweis darauf sein, dass die Empfehlungen der STIKO so streng sind, dass die Pharmahersteller ohne sie mehr Impfstoffe verkaufen würden. Natürlich kann es für diesen Unterschied auch andere Gründe geben.

Hirte versucht für seine Behauptung, die Entscheidung der STIKO sei stark von Interessenkonflikten beeinflusst, einen ehemaligen STIKO-Vorsitzenden als Kronzeugen seiner Aussage zu nutzen:

„Friedrich Hofmann, STIKO-Vorsitzender seit 2007, hat sein Amt im Frühjahr 2011 unter anderem wegen fehlender Transparenz bei der Berufung von STIKO-Mitgliedern niedergelegt.“ (Seite 26)

Die Aussage ist zumindest missverständlich. In einem Interview, welches Hirte interessanterweise nicht als Quelle anführt, legte Hofmann die Gründe dar, warum er sein Amt niedergelegt hat. Zur mangelnden Transparenz sagte er:

„Fühlten Sie sich in Ihrer Arbeit vom Bundesgesund­heitsministerium nicht genügend unterstützt?“

Hofmann: „(…) Ein Kernpunkt meiner Kritik am Ministerium ist, dass Transparenz hergestellt werden muss in Bezug auf die Berufung und Abberufung der Mitglieder. Seit dem letzten Berufungsprozess im Frühjahr 2010 hat niemand vom Ministerium je mit mir darüber gesprochen. Das BMG hat einfach neue Mitglieder berufen, ohne Gründe für das Ausscheiden der anderen zu nennen oder den Vorsitzenden darüber zu informieren. Somit liegen die Gründe, warum jemand in die STIKO kommt oder gehen muss, im Dunkeln. Übrigens: Die Mitglieder, die jetzt ausgeschieden sind, wurden erst im Nachhinein vom BMG über ihre Abberufung informiert.“

Hofmann kritisiert also nicht Interessenkonflikte der Mitglieder oder Interessenkonflikte überhaupt. Er kritisiert die Art und Weise der Kommunikation des Ministeriums sowie mangelnde Transparenz im Berufungsprozess.

Materielle Interessenkonflikte können sicher die Entscheidung für oder gegen das eine oder andere Medikament (oder den einen oder anderen Impfstoff) beeinflussen. Bis vor wenigen Jahren war dieses Thema für die STIKO jedoch gar nicht relevant. Die STIKO entschied über Erkrankungen, gegen die geimpft werden sollte, nicht über einzelne Impfstoffe. Das ist mittlerweile zum Teil anders (mehr dazu im Interview mit Herrn Hofmann). Eine Verbindung zur Industrie zu haben, ist ein Interessenkonflikt, bedeutet aber nicht, dass die getätigten Bewertungen von Impfstoffen falsch sind. Hirte stellt jedoch in seinem Buch Prinzipien des Impfens in Frage, die viel zu fundamental sind, um hauptsächlich aufgrund von Interessenkonflikten entstanden zu sein. Hirte wird im Buch immer wieder Aussagen der STIKO, der WHO und des CDC für nicht glaubwürdig erklären und kann dabei auf die Zweifel bei den Lesenden setzen, die er in diesem Kapitel gesät hat.

„Impfkritiker wird man in der STIKO vergeblich suchen.“ (Seite 27)

Man wird in der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie auch keine AIDS-Leugner finden. Bei der NASA wird niemand sitzen, der die Erde für eine Scheibe hält oder die Mondlandung für erfunden. Die Forderung, “Impfkritiker” in die STIKO zu schicken, ist so unsinnig als würde man in der ESA eine Stelle für Astrologen schaffen. Hirtes Annahme kommt als Kritik daher, ohne zu hinterfragen, ob dies Sinn ergibt. Für ihn ist es ein Zeichen der Befangenheit, dass keine „Impfkritiker“ in der STIKO zu finden sind. Für mich ein beruhigendes Zeichen der wissenschaftlichen Redlichkeit. Dabei müssen die Mitglieder der STIKO auch “Impfkritiker” sein. Jedoch nicht im Sinne von Hirte. Es werden immer wieder Impfungen nicht in die Empfehlungen aufgenommen, weil die STIKO-Mitglieder den Impfungen aufgrund der vorliegenden Belege kritisch gegenüberstehen. Dafür werden sie zum Teil deutlich kritisiert.

Mitglieder der STIKO wechseln in die Industrie und haben zu große Nähe zur Industrie. (Seite 28)

Die Mitgliedschaft in der STIKO ist ein Ehrenamt. Das bedeutet, Menschen, die in der STIKO mitarbeiten, benötigen eine Einkommensquelle. Wenn wir als Gesellschaft das nicht wollen, müssen wir das auch bezahlen. Da Menschen, die sich mit Impfstoffen auskennen, mit hoher Wahrscheinlichkeit auch bei einem Unternehmen arbeiten, das sich mit Impfstoffen beschäftigt, ist es beinahe zwingend, dass es Vermischungen gibt. Wer das nicht will, muss eine ausschließlich öffentlich finanzierte Forschung, Entwicklung und Herstellung von Impfstoffen fordern und finanzieren. Damit Interessenkonflikte Entscheidungen nicht wesentlich beeinflussen, müssen sie transparent gemacht werden. Bei Sitzungen der STIKO müssen Mitglieder mit Interessenkonflikten, bei betreffenden Abstimmungen z. B. den Raum verlassen. Könnte man mehr machen? Wahrscheinlich. Ist mehr notwendig? Ich weiß es nicht.

Hirte zitiert Teile aus einem Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), um es wiederum als Beleg für seine Thesen zu nutzen:

„Übereilte Einführungen von Impfungen dürften zudem auch zu Spekulationen beigetragen haben, die StIKo sei in ihren Empfehlungen nicht allein von sachlich-wissenschaftlichen Interessen geleitet. Einige nachgewiesene Industrie-Verflechtungen von Mitgliedern der StIKo verstärkten diesen Eindruck.“ (Seite 28)

Interessant ist, dass hier nicht die Einführung von Impfstoffen oder deren Bewertung kritisiert wird, sondern der Eindruck, den bestimmte Vorgänge erzeugen. Dabei geht es der DEGAM in ihrem Positionspapier um etwas ganz anderes als Hirte. Das Positionspapier wurde ausdrücklich mit dem Ziel verfasst, die Ziele der WHO bezüglich des Impfens zu erreichen.

„Dennoch wird immer wieder beklagt, dass – gerade in Deutschland – die von der WHO für erforderlich erachteten Durchimpfungsraten von 95 % für wichtige impfpräventable Krankheiten nicht erreicht werden. So weisen Epidemiologen auf Defizite beim Impfschutz u. a. gegen Masern, Mumps, Röteln, Hepatitis B und andere impfpräventable Erkrankungen bereits im Kindesalter, vor allem aber im Erwachsenenalter hin.

Welches sind die Hindernisse für impfende Ärztinnen und Ärzte und ihre Patienten, an denen die Verwirklichung der Impfziele scheitert?

Die Autoren dieses Positionspapiers stellen in Thesenform die gegenwärtig unbefriedigende Situation aus hausärztlicher Sicht dar. Sie schlagen einen Katalog von Kriterien vor, an denen sich eine bundesweite Impfempfehlung messen lassen muss, um als wissenschaftlich akzeptable und rechtssichere Grundlage für die Impfbemühungen zu gelten.“

Die AutorInnen haben also das gegenteilige Ziel von Hirte. Sie wollen das Vertrauen in Impfungen stärken und deren Akzeptanz erhöhen, um so Herdenimmunität zu erreichen.

Auf Seite 31 spricht Hirte von „Schweinegrippe-Hysterie“, um die Entscheidungen der WHO zu kritisieren, die im Rahmen der H1N1-Influenza-Pandemie getroffen wurden. Bis 2010 wurden bei der WHO weltweit mehr als 15.000 Todesfälle an der H1N1 Influenza registriert. Dabei handelte es sich nur um die nachgewiesenen Fälle, die Dunkelziffer lag vermutlich deutlich höher. Eine Besonderheit an H1N1 war, dass besonders junge Menschen und Kinder (3) sowie Schwangere eine hohes Risiko für schwere Verläufe mit Todesfolge hatten. Die “Schweinegrippe” hätte schlimmere Folgen haben können, wenn keine Maßnahmen ergriffen worden wären. Hinterher ist es leicht, ein Vorgehen zu kritisieren. Als Gesundheitsbehörde kann man es nur falsch machen: reagiert man zeitnah richtig, passiert nichts und einige Menschen sprechen von Panikmache. Reagiert man zu spät oder falsch, sterben Menschen und alle fragen, warum nicht mehr gemacht wurde. Es ist wichtig die Reaktion von großen Organisationen auf Krisen im Nachhinein kritisch zu analysieren und mein Eindruck ist, dass das bei der “Schweinegrippe” passiert ist.

Hirte kritisiert, dass in Entwicklungsländern Ressourcen in Impfstoffe fließen, die an anderer Stelle sinnvoller genutzt werden könnten.

„Einfache Maßnahmen mit hoher Wirksamkeit – etwa sauberes Wasser und Kanalisation, um das Durchfallrisiko zu verringern – kommen unter solchen Umständen zu kurz:“ (Seite 33)

Eine Kanalisation als „einfache Maßnahme“ zu bezeichnen wirkt etwas weltfremd. Nur weil sich der Sinn einer Kanalisation intuitiv erschließt, bedeutet das nicht, dass der Bau einer Kanalisation eine einfache Maßnahme wäre. Um seine Argumentation zu erläutern, zitiert er Anne-Emanuelle Birn „Die Schattenseite der Dollar-Milliarden“.

»Letztlich wird die Entwicklung von Impfstoffen oder Internet für Schulen – ohne eine Verbesserung der Lebens- und Arbeitsbedingungen oder ohne eine demokratische Entscheidungsfindung – eine technologische Flickschusterei bleiben, die keine dauerhafte oder vielen zugutekommende Verbesserung der gesundheitlichen Lage bringen wird … So verführerisch hochentwickelte Gesundheitstechnologien auch sein mögen, sie können das Leben der Menschen, die täglich mit weniger als zwei US$ am Tag auskommen müssen, nicht ändern« (Birn 2006).“ (Seite 33)

Für Herrn Hirte scheint alles wichtiger als Impfungen. Frau Birn kritisiert in ihrem Beitrag vor allem eine Machtkonzentration, mangelnde demokratische Kontrolle und die Neigung zu „technischen Lösungen“ bei der Stiftung (4). Sie spricht sich nicht gegen Impfungen aus, sondern ist der Ansicht, diese seien in der Umwelt, in der die Menschen leben, nicht nachhaltig. Belege führt sie nicht an. Der Text ist ein Debattenbeitrag. Auch hier geht es um mögliche Interessenkonflikte und mögliche Probleme. Nur weil eine Stiftung die Möglichkeiten für Machtmissbrauch hat, bedeutet das nicht, dass sie sie nutzt (5). Hirte behauptet, weil die Stiftungen dazu genutzt werden können, im Sinne von mächtigen Konzernen und deren Gewinnmaximierung zu handeln, werden sie es tun. Echte Belege liefert er nicht.

Hirte kommentiert an verschiedenen Stellen in diesem Kapitel, womit er Probleme bei der STIKO hat. Er schreibt, dass STIKO-Mitglieder aufgrund von Interessenkonflikten den Saal verlassen müssen. Das zeigt aus meiner Sicht, dass auf Interessenkonflikte reagiert wird. Auch, dass auf der Website des Robert-Koch-Instituts Interessenkonflikte dargelegt werden, wird von Hirte kritisiert. Für mich ist das ein weiteres Zeichen, dass sich die STIKO eines Problems bewusst ist und versucht, Transparenz herzustellen. Auch die Zusammenarbeit mit der Industrie wirft Hirte STIKO Mitgliedern vor. Er kritisiert, dass Menschen, die im Bereich Immunologie und Infektiologie qualifiziert sind, dort arbeiten, wo ihre Expertise benötigt wird, sie ihre Expertise vertiefen und diese in den Dienst der Öffentlichkeit stellen. Im Gegensatz zu Hirte gehe ich davon aus, dass es den STIKO-Mitgliedern ein Anliegen ist, möglichst viel Schaden von der Bevölkerung abzuwenden. Als Hinweis dafür könnte man zum Beispiel das Interview mit Herrn Hofmann nehmen, aus dem Hirte zitiert. Darin wird auch die von Hirte wiederholte Annahme kommentiert, es gebe eine zu große Nähe zur Industrie:

Hofmann: „Die Nähe zur Pharmaindustrie wird von verschiedenen Medien gern übertrieben dargestellt. Dazu ein Beispiel: Im Bayerischen Rundfunk hieß es neulich, mehrere STIKO-Mitglieder seien nach ihrem Ausscheiden in die Pharmaindustrie gegangen. Das ist einfach falsch. Seit 1972 war es genau eine Person. Ein Teil der Presse ist gegenüber der STIKO relativ feindlich gesinnt.“

Man könnte die Tatsache, dass die Mitglieder der STIKO Erfahrungen in der Industrie und Forschung haben, positiv sehen, solange dafür gesorgt wird, dass Interessenkonflikte keine relevante Rolle bei Entscheidungen spielen. Schritte in die richtige Richtung wurden getan, Hirte nennt sie in diesem Kapitel: Offenlegung von Zusammenarbeit, Protokolle von Sitzungen, zeitweiser Ausschluss von Mitgliedern, die Interessenkonflikte haben. Mehr Transparenz wäre möglich. Das heißt aber nicht, dass der aktuelle Zustand eine Katastrophe wäre. Es heißt auch nicht, dass es übertrieben viele Impfungen gibt und diese nicht im Sinne der geimpften Individuen und der Gesellschaft sind.

Hirte kritisiert die Haltung von STIKO-Mitgliedern nicht im Detail oder bei einzelnen Impfstoffen (6), sondern greift ihre persönliche und professionelle Integrität an. So kann er jegliche Fakten, die seiner Meinung widersprechen, als nicht beachtenswert ignorieren.

Doch Hirte kritisiert nicht nur, er präsentiert auch konstruktive Vorschläge:

„Der Verein »Ärzte für individuelle Impfentscheidung« fordert die Ablösung der STIKO durch eine neu zu schaffende Institution für Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung, die unabhängig von Interessen einzelner Gruppen wie der pharmazeutischen Industrie ist. Die Rolle, die Schutzimpfungen künftig spielen können, müsse in einem Gesundheitssystem, dessen Ressourcen begrenzt sind, ständig gegen andere Maßnahmen der Krankheitsvorbeugung abgewogen werden (Wuppertaler Manifest 2010, Text siehe Anhang).“ (Seite 29)

Und so kehre ich zum Schluss noch einmal zurück zur Definition von Interessenkonflikten, die ich am Anfang des Textes angeführt hatte. In diesem Kapitel erwähnt Hirte den Verein „Ärzte für individuelle Impfentscheidung“ und deren „Wuppertaler Manifest“. Was er nicht erwähnt (7), ist dass er Gründungsmitglied des Vereins und Mitunterzeichner des Manifestes ist. Das sieht für mich nach einem Interessenkonflikt aus. Andererseits haben wir heute gelernt, dass das nichts heißen muss. Am Schluss sei erwähnt, dass es u. a. mit dem RKI und der Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklärung (BZGA) bereits solche Institutionen gibt, denn beide sind unabhängig,

---

1. Angaben laut Bundesverband der Arzneimittelhersteller (PDF).
2. Controversy Over Diphtheria Tetanus Pertussis (DTP) Vaccine; Date: Jan 01 1985; Policy Number: 8501; The American Public Health Association
3. Ich weiß, dass „junge Menschen“ auch „Kinder“ meint, mir war es jedoch wichtig, das zu betonen.
4. Sie schreibt über die Melinda und Bill Gates Stiftung. Anlass war eine Großspende von Warren Buffet.
5. Das heißt nicht, dass ich die Kritik nicht im Kern nachvollziehen kann. Doch die Diskussion darum führt uns immer weiter weg vom Kernthema.
6. Abgesehen von der Impfung gegen HPV, darüber hat er ein eigenes Buch geschrieben.
7. Soweit ich das erkennen kann, wird an keiner prominenten Stelle erwähnt, dass Herr Hirte zu dem Verein gehört oder dass er sich der anthroposophischen Weltanschauung nahe fühlt.